- Nazwisko: _____________________________ , ________________________________
(Nazwisko)
(Imiona)
- Data urodzenia: ____ / ________________ / _________
(dzień) (miesiąc)
(rok )
- Miejsce urodzenia: _______________________________________ _____________________
(miejscowość),
(państwo)
- Stan Cywilny: Kawaler/Panna,
Żonaty/Zamężna Rozwiedziony(a)
Wdowiec(a) W separacji
- Nazwisko, Imiona, Data oraz miejsce urodzenia Żony/Męża:
(Podać gdy jesteś żonaty/mężatką, a także gdy jesteś w separacji)
_________________________________ _________________________ ____________________
Nazwisko i imiona żony/męża
data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)
miejsce urodzenia
- Dzieci poniżej 21 lat pozostające w stanie wolnym:
_________________________________ _________________________ ____________________
(1) nazwisko i imiona dziecka
data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)
miejsce urodzenia
_________________________________ _________________________ ____________________
(2) nazwisko i imiona dziecka
data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)
miejsce urodzenia
(Jezeli masz wiecej dzieci, podaj ich dane na odwrocie aplikacji)
- Pełen adres do korespondencji:
_______________________________________________________ (Imię Nazwisko)
_______________________________________________________ (Ulica, numer domu)
- __________________________________________ (Kod
Pocztowy, Miejscowość)
_______________________________________________________ (Województwo, Kraj)
- Tel: ______________________ E-mail: ____________________________________________
(Telefon oraz Email nie są obowiązkowe
lecz pomocne)
- Fotografie wszystkich osób wymienionych na aplikacji
(5 cm x 5 cm, twarz na wprost, jasne tło)
|
Przed wypełnieniem i wysłaniem aplikacji należy zapoznać się z naszą stroną „Warunki udziału”. W celu szybszego przetworzenia aplikacji i zdjęć prosimy przesłać je wraz z opłatą na poniższy adres: Fair Hills ul. Władysława IV 43 Skr. poczt. 17 81-308 Gdynia 8 Opłata za przygotowanie jednego formularza wynosi 100 zł (lub $30), natomiast przygotowanie dwóch aplikacji (jednej dla męża i jednej dla żony) 160 zł (lub $45). Prosimy przesłać je w tej samej kopercie. |